Perché la psicologia clinica moderna è in difficoltà (e come la ricerca empirica può essere d'aiuto)
Titolo originale: Why Modern Clinical Psychology is in Trouble (And How Basic Empirical Research Can Help)
Scrivo questo post in qualità di terapeuta preoccupato per la sua professione. La psicoterapia è diventata, a mio parere, un guscio di sé stessa. Le complesse decisioni cliniche e la formulazione dei casi sono state sostituite da una visione meccanica del processo terapeutico. I manuali di terapia dettano l'approccio adottato da molti specialisti. Questi manuali forniscono un approccio del tipo "libro da colorare", un termine usato per la prima volta da W.H. Silverman nel 1996, ovvero un approccio in cui ogni decisione inerente il trattamento è guidata da passi determinati. Non c'è spazio per le variazioni, poiché ogni caso è trattato come tutti gli altri con una diagnosi simile. I terapeuti non sono necessariamente tenuti ad incorporare le proprie intuizioni e comprensioni, ma devono solo seguire ogni passo verso un obiettivo predeterminato, che è altrettanto privo di individualità.
Anche l'espressione "trattamenti empirici", ampiamente usata, appare spesso priva di un vero significato. Si suppone che rifletta una comprensione degli approcci terapeutici che enfatizzano il metodo scientifico. Ma questo approccio spesso utilizza la scienza solo nei modi più superficiali.
Ecco come funziona un tipico approccio al "trattamento empirico". Centinaia o, addirittura, migliaia di individui che soddisfano tutti gli stessi criteri diagnostici vengono raggruppati insieme; vengono poi applicate specifiche fasi di trattamento. I membri di ogni gruppo sono poi sottoposti alle stesse serie di fasi, con poco spazio per la variabilità o l'individualità. Non ci si concentra sul motivo per cui si verificano i problemi, né sul motivo per cui le fasi del trattamento funzionano. Tutta l'attenzione viene posta sul cercare le fasi che funzionano per i gruppi più numerosi e condividerle con il maggior numero possibile di terapeuti.
Questo è più o meno lo stesso modo in cui viene praticata la medicina. I medici prescrivono i farmaci senza necessariamente sapere esattamente perché funzionano. Ci può essere qualche ricordo di biochimica della scuola di medicina, ma non è necessario che i medici ricordino questi dettagli mentre seguono ciò che le linee guida di riferimento dicono di prescrivere.
Dunque, implementare i trattamenti senza sapere esattamente perché funzionano non è di per sé un problema. È solo che la psicoterapia dovrebbe essere diversa. La psicoterapia dovrebbe abbracciare la piena comprensione del perché le persone si comportano in un certo modo. Freud ha sottolineato i meccanismi di difesa, Harlow si è concentrato sull'attaccamento emotivo e Skinner ha evidenziato il rafforzamento. Tutti i nomi più importanti della psicologia clinica, almeno fino a questo secolo, hanno riconosciuto che i problemi di comprensione sono importanti quanto la comprensione di approcci terapeutici specifici.
La scienza è sempre stata incorporata negli studi di psicoterapia. Ci sono stati studi scientifici sui tratti della personalità che contribuiscono alla depressione, all'ansia e ad altri disturbi. La vera ricerca scientifica ha guidato la comprensione di come si sviluppano i comportamenti e quali fattori li mantengono. I conflitti che si verificano tra gli individui e quelli all'interno degli individui sono stati studiati in modo molto dettagliato. Tutte queste questioni continuano ad essere studiate, ma viene data loro molta meno enfasi nella psicologia clinica moderna rispetto agli approcci terapeutici suddivisi in fasi.
La ricerca psicologica di base è l'approccio utilizzato per lo studio dei processi psicologici. Questo tipo di ricerca un tempo era molto più enfatizzato come guida della psicoterapia di quanto non lo sia oggi. In realtà, una volta era enfatizzato tanto quanto la ricerca clinica. Gli studi di laboratorio e le osservazioni sono stati utilizzati per comprendere meglio i fattori che contribuiscono alle questioni cliniche. La ricerca psicologica di base era volta ad applicare più attivamente il metodo scientifico di quanto non fosse mai stato fatto in ambito clinico.
In molte occasioni ho visto la debolezza dei terapeuti che hanno una comprensione limitata dei risultati della ricerca di base: ad esempio, quando supervisiono il personale clinico in merito alla terapia del comportamento. Esiste molta ricerca, svolta per decenni e che e coinvolge soggetti umani e non, che mostra i numerosi e complessi modi con cui i costrutti comportamentali come i programmi di rinforzo, l'estinzione, la dissolvenza e la forza di risposta, funzionano e interagiscono tra di loro. Tuttavia, molti terapeuti hanno familiarità solo con gli aspetti fondamentali dei rinforzi che aumentano i comportamenti target. Di conseguenza, si ritrovano con interventi comportamentali molto, molto semplicistici e poi, sia loro che i pazienti, si domandano come mai questi piani non funzionano.
Questo non è il tipo di problema che può essere affrontato con la ricerca che indaga solo gli interventi terapeutici generali e i risultati generici. Ciò che serve è una comprensione della complessità del funzionamento dei costrutti comportamentali e di tutti i fattori rilevanti coinvolti. La ricerca clinica non si occupa di questo. È necessaria un'applicazione rigida del metodo scientifico che affronti questioni di ricerca mirate, con molteplici opportunità di far conoscere i risultati ai terapeuti "sul campo". Il finanziamento della ricerca nelle scienze sociali si sta allontanando da questa direzione. Speriamo in un cambiamento.
1) Silverman, W. H. (1996). Cookbooks, manuals, and paint-by-numbers: Psychotherapy in the 90's. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 33(2), 207.
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