Mantenere l'aderenza al modello o scegliere la via incoerente?

Titolo originale: Choosing Between Model Adherence and the Rabbit Trail

Negli anni Novanta, Scott Miller e Barry Duncan hanno sviluppato l'approccio alla psicoterapia orientato al cliente e basato sui risultati (anche indicato con l'acronimo inglese CDOI). Di recente, Miller ed altri ricercatori hanno sviluppato il "Feedback-Informed Treatment" (FIT), ovvero il trattamento basato sul feedback, mentre Duncan ha sviluppato il "Partners for Change Outcome Management System" (PCOMS), ovvero un sistema di gestione dei risultati del cambiamento basato sulla collaborazione. Tali innovazioni sono incentrate sull'idea di comprendere e valorizzare ciò che esprime il paziente, di capire come sta vivendo il processo e la relazione terapeutica. Questo insieme di ricerche dimostra che il feedback dei pazienti è in grado di aumentarne la fedeltà e migliorare i risultati terapeutici. Questo implica che, per migliorare il lavoro coi pazienti, occorre abbandonare i percorsi predefiniti e l'aderenza a rigidi modelli in favore di un approccio orientato al paziente e basato sul suo feedback. Naturalmente, questo potrebbe non essere così facile come sembra.

Per alcuni clinici, allontanarsi dalle linee guida di un modello può apparire una scelta incoerente. Dopo tutto, siamo esperti in modelli basati sull'evidenza, modelli che si sono dimostrati efficaci nel produrre risultati positivi. A molti di noi è stato insegnato che la pratica migliore è sinonimo di aderenza al modello. In fondo, sono il modello e la capacità del medico di proporlo adeguatamente a guarire le persone, giusto? Hubble, Duncan e Miller parlano dei fattori comuni della loro ricerca nel loro libro "Heart and Soul of Change" (Cuore e anima del cambiamento). Hanno dimostrato che il modello psicoterapico ha soltanto un impatto minimo sul cambiamento del paziente, al contrario dell'alleanza terapeutica e dei fattori extra-terapeutici, che hanno l'impatto maggiore. In via implicita, dobbiamo comprendere che aggrapparsi troppo ai modelli potrebbe non essere di alcuna utilità al paziente, che puntare tutto su un singolo modello potrebbe non costituire una buona pratica, che è utile seguire un paziente quando si allontana dal percorso per scoprire la vera natura del suo problema. Non da ultimo, dobbiamo accogliere il divario paradigmatico tra l'incoerenza e l'aderenza al modello. Come può un terapeuta tenere le redini di questi due stalloni che corrono in direzioni opposte?

Vantaggi

Quali sono i vantaggi della via incoerente? Un paziente potrebbe voler scegliere questa via per avere sotto controllo il processo terapeutico. Noi vorremmo che i nostri pazienti pensassero: "Questa è la MIA terapia". Non vogliamo certo che pensino: "Questa è la SUA terapia". La terapia è migliore quando i pazienti provano un senso di appartenenza al processo terapeutico.

L'esperienza mi ha insegnato che una parte dei pazienti in cerca di terapia non conosce la natura del problema. Per identificarla, è necessario intraprendere azioni finalizzate all'inseguimento ed alla scoperta: questo è possibile solo attraverso l'allontanamento dai modelli. Inoltre, il problema con cui i pazienti si presentano inizialmente può essere effettivamente un problema reale, ma non quello principale: anche in questo caso, è necessario esplorare le profondità e scoprire ciò che li trattiene dall'esprimerlo. Pensate per un attimo a quanto sia strana la nostra professione. Sediamo in una stanza in attesa che le persone vengano a raccontarci i loro problemi per un periodo di tempo limitato. Le dinamiche relazionali attive nella consulenza sono completamente diverse da tutto ciò che i pazienti sperimentano nella loro vita quotidiana.

Sarebbe meglio se la consulenza fosse più naturale e spontanea possibile, anziché artificiosa e fredda. In questo modo, la relazione tra paziente e terapeuta può svilupparsi correttamente. Voi e il paziente siete al buio, insieme, alla ricerca della risposta giusta. Piuttosto che un processo rigido in cui si fa qualcosa al paziente, è più efficace un'esplorazione realizzata in modo collaborativo.

La via dell'incoerenza permette di affrontare la questione del "qui e ora". Se si segue rigorosamente un protocollo, il vero problema potrebbe non essere gestito in un certo numero di sedute in quanto il paziente potrebbe non avere a disposizione tutto quel tempo, oppure potrebbe allontanarsi. Inoltre, un solo modello può non bastare. La via dell'incoerenza permette di integrare modelli diversi nel corso della terapia, sulla base di ciò che sembra utile e appropriato per il paziente in un dato momento.

Svantaggi

Quali sono gli svantaggi dell'incoerenza? Alcuni pazienti potrebbero aver bisogno di un approccio rigido e potrebbero non avere un buon rapporto con l'incoerenza. Probabilmente, tutti noi abbiamo avuto a fare con pazienti che si sono presentati alla prima seduta aspettandosi che noi "facessimo la terapia". Del resto, tra paziente e medico è più o meno così che funziona: il paziente si presenta e il medico fa qualcosa per farlo stare meglio. C'è una logica in questo approccio che viene portata avanti dal sistema sanitario, e l'ho seguita anch'io. Quindi, se è questo ciò di cui il paziente ha bisogno, allora guidiamolo attraverso i passaggi di un modello.

Inoltre, l'incoerenza potrebbe trasformarsi in una sorta di "check-in" settimanale, a discapito di un lavoro concreto. Un approccio sistematico è necessario ad evitare che la terapia possa deteriorarsi, finendo per focalizzarsi volta per volta su singoli problemi superficiali senza mai giungere alla comprensione del problema di fondo. In altre parole, l'incoerenza potrebbe trasformare le sedute in un luogo di socializzazione anziché di lavoro clinico.

Infine, l'incoerenza può sfociare nella mancanza di responsabilità. Infatti, quando si aderisce ad un modello, ci sono fattori quali la valutazione, l'intervento mirato, i compiti e gli esercizi da svolgere: se un paziente non ha svolto i compiti assegnati, si affrontano le ragioni di questa mancanza, piuttosto che passare ad un nuovo argomento. Affrontare queste ragioni potrebbe migliorare tanto la terapia quanto i risultati. Con l'incoerenza, potreste ritrovarvi a saltare da un problema all'altro di settimana in settimana, incentivando così la mancanza di responsabilità da parte dei pazienti.

Sam

Un padre ha portato in terapia il figlio quindicenne (che in seguito chiameremo Sam) a causa di alcune manifestazioni di ansia e depressione in seguito al divorzio dei genitori. Sam, però, non sembrava avere molto da dire al riguardo. Si sentiva come se il divorzio fosse avvenuto molto tempo prima, e non gli dava particolarmente fastidio. Era convinto che nessuno gli credesse e non aveva molto altro da dire. Sembrava a disagio ed era lento ad aprirsi. Seduta dopo seduta, ho sentito l'urgenza di entrare in contatto con Sam e di metterlo a suo agio nel condividere quello che provava. Mi sono ricordato che aveva detto di voler comprare e riparare una macchina: così, gli chiesi se avesse già comprato un'auto, e lui disse che di sì e che aveva anche intenzione di ripararla, ma che purtroppo non poteva permetterselo. Ha continuato dicendo che si sentiva in conflitto: voleva trovare un lavoro per guadagnare soldi in modo da poter riparare l'auto, ma questo avrebbe significato non avere più tempo per praticare sport, cosa che in verità gli andava bene: infatti, anche se amava lo sport, giocare davanti ad altre persone lo faceva sentire sottoposto ad una tremenda ansia da prestazione. Abbiamo valutato i pro e i contro di entrambe le opzioni e siamo giunti alla conclusione che Sam voleva davvero fare sport, ma l'ansia da prestazione lo paralizzava. Gli ho detto che avevo una serie di idee e di strategie in grado di aiutarlo, e lui ne è parso molto entusiasta. Da quel momento in poi, si è aperto e si è dedicato completamente alla terapia. Grazie al metodo dell'incoerenza sono giunto a scoprire l'ansia da prestazione di Sam e la sua motivazione interiore ad affrontarla, mentre grazie all'utilizzo della terapia cognitivo-comportamentale (CBT) e di altri metodi standard ho potuto procedere a trattare tale ansia in maniera efficace.

Tenere le redini

Auspicabilmente, il confronto tra vantaggi e svantaggi dell'incoerenza ha potuto rispondere alla domanda se sia possibile gestire ENTRAMBI i metodi, quello orientato all'aderenza ai modelli e quello orientato al paziente, alla ricerca di informazioni ed al feedback. Credo che la consapevolezza dei lati positivi e negativi di entrambi gli approcci ci permetterà di trarre il meglio da entrambi. Possiamo operare liberamente a partire da un modello e permettere ai pazienti di allontanarsene quando ne sentono il bisogno, tenendo sempre presente la necessità che agiscano responsabilmente.

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